Seguro de Gastos Médicos del INS

Ante una eventual emergencia de salud, de la que nadie está librado, ¡qué tranquilidad es contar con un Seguro de Gastos Médicos!

Nuestro Seguro de Gastos Médicos ofrece cobertura, por año póliza, para enfermedades, padecimientos o accidentes que pueda sufrir el asegurado.

Puede asegurarse de forma individual o colectiva.

RED DE PROVEDORES

   Gastos Medicos Plan 16-Red Proveedores-Noviembre 2020.xls

¿Cómo y dónde puede utilizar el seguro?

El INS admitirá la póliza, de acuerdo con los términos que a continuación se detallan:

1. Pago Directo al Proveedor:

La póliza ofrece la opción al asegurado de utilizar bienes o servicios de salud mediante el sistema de proveedores afiliados (es la persona física o jurídica autorizada por el Administrador de Servicios Médicos para otorgar los bienes o servicios de salud), con los cuales, las coberturas dentro de la presente póliza serán pagadas directamente  a los proveedores afiliados, siempre y cuando el asegurado haya solicitado la pre-autorización médica al INS:

1. a) Cuando el asegurado requiera servicios médicos en forma ambulatoria de: terapias especiales, exámenes especiales, medicina nuclear y medicina del dolor.
2. b) Cuando el asegurado requiera atención médica ambulatoria a consecuencia de un accidente, durante las primeras veinticuatro (24) horas.
3. c) Cuando el asegurado requiera atención médica hospitalaria y/o quirúrgica como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.

No obstante, el asegurado cuenta con libre elección médica, por lo que puede optar por recibir los bienes y servicios mencionados anteriormente en el centro médico de su preferencia y luego presentar al INS los gastos para el reembolso, según se establece en la Cláusula de Requisitos en caso de reclamo.

Para los puntos a)  y  c) anteriores, el asegurado debe coordinar con el proveedor afiliado la Pre-autorización. Este formulario debe ser enviado a la Sede del INS en que realiza el trámite, antes de la hospitalización o cirugía o tratamiento con 5 (cinco) días hábiles de anticipación.

2.  Pago por Reembolso:

Los gastos que tenga el asegurado por servicios médicos de forma ambulatoria (incluye consulta externa), serán pagados únicamente por reembolso, es decir, reintegro del dinero.

Asimismo, serán objeto de reembolso los siguientes gastos:

1. a) Cuando el asegurado requiera los servicios de hospitalización y/o procedimiento quirúrgico y no haya utilizado los proveedores afiliados.
2. b) Cuando el asegurado requiera los servicios de hospitalización y/o procedimiento quirúrgico y no haya solicitado preautorización médica.
3. c) Cuando el asegurado ha efectuado directamente el pago al proveedor por los servicios de hospitalización, cirugía electiva (para los efectos del INS una cirugía programada o electiva es aquella que, aún cuando es médicamente necesaria y recomendable que se practique, no requiere llevarse a cabo inmediatamente, porque no existe peligro de pérdida de la vida, de función principal de algún gano vital, de incapacidad permanente o transitoria), terapias especiales, exámenes especiales, medicina nuclear y medicina del dolor.

Para más información, le invitamos a visitar en la pestaña PUBLICACIONES, CONDICIONES GENERALES.

ASEGURAMIENTO

1. Individual:Bajo este seguro puede suscribir a título personal y para su núcleo familiar (cónyuge e hijos).

Si usted elige este tipo podrá disfrutar de un descuento en el pago de la prima anual según se establece en las Condiciones Generales, para dos o más asgurados.

2. Colectiva:El número mínimo de asegurados en el seguro colectivo es de 10 (diez) asegurados directos:

• Contributiva: Los miembros del grupo asegurado contribuyen con parte o la totalidad de la prima.
• No contributiva: El beneficiario del seguro paga toda la prima.

Para más información, le invitamos a visitar en la pestaña PUBLICACIONES, CONDICIONES GENERALES

TRAMITES DE RECLAMOS:

Cuando se produzca un accidente que pueda generar solicitud de Indemnización por Reembolso (cantidad que cobra el asegurado una vez ocurrido el siniestro/evento por medio del reintegro del dinero), el asegurado o beneficiario deberá presentar al INS o al Intermediario, dentro de un periodo de  los sesenta (60) días naturales siguientes del accidente, los siguientes requisitos:

1. Gastos Médicos:

• Solicitud de beneficios debidamente tramitada por el asegurado y el médico.
• Facturas originales, timbradas y con sello de cancelado.
• Recetas o prescripciones médicas por medicamentos, exámenes de laboratorio, radiólogos u otro examen para diagnóstico, así como las referencias a especialistas y requerimientos de aparatos de apoyo.
• Boleta de autorización para revisar expedientes.

Cuando se efectúan gastos en el extranjero, el asegurado deberá presentar:

• Certificado del médico tratante donde se indique el diagnóstico, evolución del padecimiento y tratamiento efectuado. Éste deberá ser Consularizado (se refiera a avalado por la respectiva autoridad consular costarricense de la localidad. El cónsul es un cargo que recibe un funcionario por parte del estado para ejercer una función consular en el extranjero).
• Facturas originales y/o los comprobantes de pago, en los cuales se detallen los gastos.

El reembolso correspondiente se girará a favor del Asegurado Directo (persona asegurada que suscribe esta póliza) o Nominal (persona que suscribe y paga la póliza a nombre de otra como responsable, pero que no goza de los beneficios de la misma).

2. Fallecimiento del  asegurado:

• Carta del beneficiario solicitando la indemnización.
• Certificado Oficial de Defunción expedido por el Registro Civil, donde se especifique la causa de la defunción.
• Fotocopia por ambos lados de la cédula de identidad, tanto del fallecido,como de su beneficiario (en caso de menor de edad debe presentar el certificado de nacimiento).
• Boleta de autorización para revisar expedientes.

En caso de presentación de reclamos en otros idiomas distintos al español e inglés, el asegurado debe presentar la respectiva traducción de toda la documentación del reclamo, misma que deberá ser realizada por traductores oficiales autorizados por el Ministerio de Relaciones Exteriores.

Para más información, le invitamos a visitar en la pestaña PUBLICACIONES, CONDICIONES GENERALES.

Preguntas frecuentes